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从降糖到护心再到保肾，怎么做到的？
2025年7月，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准司美格鲁肽注射液新增适应证：用于降低伴有慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病（T2DM）成人患者估算（eGFR）持续下降、终末期肾病及心血管死亡的风险。这一批准标志着司美格鲁肽成为中国首个且目前唯一同时具有“降糖、心血管保护、肾脏保护”三大适应证的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），彻底改变了T2DM合并心肾并发症的治疗格局。
为何司美格鲁肽能突破同类药物局限，拿下“糖心肾”三大适应证？背后是扎实的循证医学证据、独特的作用机制，以及对临床未满足需求的精准回应。
临床困境：T2DM合并心肾并发症，治疗需求亟待满足
T2DM并非单纯的异常疾病，而是一种以代谢紊乱为核心，可累及心、肾、神经等多器官的慢性进展性疾病。数据显示，我国约1.48亿T2DM患者中，超30%合并CKD，超20%合并动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）[1]；而当T2DM与CKD、ASCVD叠加时，患者的肾功能恶化速度加快、心血管事件风险升高3-5倍，终末期肾病（需透析或肾移植）与心血管死亡的风险更是显著增加。
然而，传统治疗方案难以应对这一复杂局面：
多数传统降糖药（如磺脲类、格列奈类）仅关注血糖控制，缺乏心肾保护作用；部分药物（如二甲双胍）在肾功能不全时需减量或停用，限制了临床应用；
此前，心血管保护需联用他汀类、抗血小板药物，肾脏保护需依赖肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）或SGLT2i，患者常需同时服用多种药物，不仅依从性差，还可能增加药物相互作用风险[2]；
虽SGLT2i带来突破，但在eGFR<30ml/min/1.73m²的晚期CKD患者中疗效下降。
在这一背景下，临床迫切需要一种能同时实现“降糖、护心、保肾”的药物，而司美格鲁肽的三大适应证获批，正是对这一需求的精准回应。
循证基石：从RCT到真实世界，三重获益均有硬证据
司美格鲁肽拿下“糖心肾”三大适应证，并非偶然——每一项适应证的获批，都依托于高质量、大规模的临床研究证据，涵盖随机对照试验（RCT）与真实世界研究（RWS），形成了从理想场景到临床实际的完整证据链。
（一）降糖适应证：葡萄糖依赖性调节，兼顾疗效与安全
司美格鲁肽可以与其他降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、促泌剂、SGLT2i以及胰岛素等联用，因为司美格鲁肽与这类药物的作用靶点不一样，降糖的作用机制互补。
SUSTAIN China研究[3]是一项以中国人群为主的多中心、双盲、双模拟的大型IIIa期RCT研究，研究结果发现，在二甲双胍的基础上，如果联合每周一次的司美格鲁肽1.0mg治疗，在中国人群中，糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅高达1.8%，体重能够平均下降4.0kg，51%的患者体重降幅≥5%，腰围显着缩小4.2cm。
（二）心血管保护适应证：SUSTAIN 6奠定基础，REACH验证真实世界价值
司美格鲁肽的心血管适应证获批，核心依据来自SUSTAIN 6研究[4]——这项国际多中心RCT纳入3297例T2DM合并ASCVD或高心血管风险患者，在标准治疗基础上随机给予司美格鲁肽（0.5mg或1.0mg，每周一次）或安慰剂。
结果显示，司美格鲁肽可显著降低3P MACE（卒中、心肌梗死、全因死亡）风险26%（HR=0.74，95% CI：0.62-0.88，p=0.001），且这种保护作用在不同年龄、性别、BMI及肾功能水平的患者中均一致。值得注意的是，SUSTAIN 6研究中，司美格鲁肽的心血管获益独立于血糖降低——即使患者HbA1c已控制在7.0%以下，仍能观察到MACE风险的降低，提示其心血管保护作用并非单纯依赖降糖，而是药物本身的直接效应。
此后，REACH系列研究进一步在真实世界中验证了这一结论：在T2DM合并ASCVD的老年患者中，司美格鲁肽对比度拉糖肽、SGLT2i、DPP-4i均能更显著降低MACE风险，尤其在预防卒中方面优势突出。从RCT到真实世界，双重证据夯实了司美格鲁肽的心血管保护地位。
（三）肾脏保护适应证：FLOW研究实现里程碑式突破
司美格鲁肽肾脏适应证的获批，关键在于FLOW研究[5]——这是全球首个以肾脏结局为主要终点的GLP-1RA药物的RCT。研究的主要肾脏复合终点为：eGFR持续降低≥50%、持续性eGFR<15ml/min/1.73m²、起始长期肾脏替代治疗或因肾脏疾病/心血管疾病死亡。结果显示，司美格鲁肽可显著降低这一终点风险24%（HR=0.76，95% CI：0.68-0.85，p<0.001），同时带来多重肾脏获益：
延缓肾功能下降：司美格鲁肽组eGFR年下降速率较安慰剂组降低1.16ml/min/1.73m²，意味着肾功能恶化速度减慢约30%；
改善蛋白尿：在104周时，安慰剂组和司美格鲁肽组的UACR分别降低12%和40%。而蛋白尿是CKD进展的核心驱动因素；
降低终末期肾病风险：司美格鲁肽组终末期肾病发生率较安慰剂组降低24%（p<0.01）。
此外，汇总的事后分析（包括SUSTAIN 6、FLOW及其他研究）进一步证实：司美格鲁肽的心肾获益独立于患者既往是否有心血管疾病、基线BMI水平，且与体重下降无关——这意味着无论患者是否肥胖、是否已发生心血管事件，均能从司美格鲁肽治疗中获得心肾保护，进一步扩大了其适用人群范围。
小结
司美格鲁肽之所以能斩获糖心肾三大适应证，本质是其“循证证据充分、作用机制明确、临床价值显著”三者的结合：从SUSTAIN 6、FLOW，REACH研究，每一项证据都指向其“高效降糖、强效护心、显著保肾”的核心优势；而高同源性带来的独特分子机制，解释了其为何能超越同类药物；最终，其一药多效的特点精准回应了临床对T2DM合并心肾并发症患者的治疗需求，推动诊疗理念从单一控制向系统保护进阶。
参考文献：
[1]Lv N, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 11;15:1451758.
[2]Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-46.
[3]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):404-414.
[4]Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44.
[5]Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121.
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